廣州市進一步深化社會醫療保險 支付方式改革實施方案為全面貫徹落實黨的十九大精神，進一步完善醫保支付體系，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為

　　為全面貫徹落實黨的十九大精神，進一步完善醫保支付體系，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，根據國家、省有關文件精神，結合我市實際，制定本方案。

一、工作目標

　　按照國家和省的要求，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式支付方式。推進實施按病種分值付費，覆蓋全部住院治療疾病。進一步完善按人頭付費、總額付費等多種付費方式，實施適合醫聯體發展支付方式。到2020年，全面建立符合我市醫療服務特點、不同服務特點的多元復合式醫保支付體系，引導醫療資源合理配置，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和社會醫療保險制度長期可持續發展。

二、基本原則

　　一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　二是建立機制。立足醫保第三方優勢，發揮醫保支付與管理的作用，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制。通過建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

　　三是因地制宜。從我市實際出發，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創新，建立實行符合我市實際的醫保支付方式體系。

　　四是統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。

三、工作任務

（一）完善多元復合式醫保支付方式。

（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛生計生委、財政局，各區政府，排第一位的單位為牽頭單位，下同）

針對不同醫療服務特點，結合我市實際，進一步推進醫保支付方式分類改革，完善多元復合式醫保支付方式。對住院醫療服務，主要實施按病種分值付費，長期、慢性病住院醫療服務實施按床日分值付費方式;對普通門診醫療服務，主要實施按人頭付費。探索將按人頭付費與慢性病管理相結合。

（二）完善總額控制機制。

（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛生計生委、財政局，各區政府）

嚴格按照社會醫療保險基金年度收支預算，科學合理確定總額控制指標。進一步完善社會醫療保險醫療費用結算標準確定機制和計算方法。社會醫療保險醫療費用結算標準向基層醫療機構、偏遠地區醫療機構適當傾斜。

（三）推進實施按病種分值付費方式。

（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛生計生委、財政局，各區政府）

按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則，在全市推進實施廣州市社會醫療保險按病種分值付費方式。科學確定按病種分值付費病種分類和分值，對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病可單獨組成病種。2017年底，實施按病種分值付費的病種數不少于1000個，2019年按病種分值付費覆蓋全部住院疾病。按病種分值付費的費用，包括診療過程涉及的檢查、護理、床位、檢查、檢驗、手術、藥品等全部費用。逐步將日間手術、符合條件的門診特定病種以及住院手術前的門診必需檢查檢驗費用納入按病種分值付費范圍。重點防止醫療機構出現分解住院、診斷升級、推諉重癥病人、減少醫療服務等行為。

（四）完善按人頭付費支付方式。

（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛生計生委、財政局，各區政府）

進一步完善按人頭付費方式風險調節機制，完善普通門診統籌按人頭付費結算標準確定規則與計算方法，適當向基層醫療衛生機構傾斜，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務，引導分級診療形成。探索以高血壓病、糖尿病為試點，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好慢性病參保患者健康管理，提高醫保基金保障效率。

（五）實施與醫療聯合體發展相適應的醫保支付方式。

（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛生計生委、財政局，各區政府）

對廣州市社會醫療保險醫療聯合體實施基于醫療服務績效考核的總額付費方式。簽約參保人當年度在醫聯體發生的合理醫療費用，按年度簽約參保人醫療總費用總額付費方式結算。合理確定醫療聯合體年度總額付費結算標準，完善醫聯體年度總額合理增長機制。引導醫聯體主動開展家庭醫生服務，做好預防保健和分級診療工作。推動定點醫療機構加強管理、控制成本、提高質量的積極性和主動性，實現發展方式由以治病為中心向以人民健康為中心轉變。

（六）建立與家庭醫生簽約服務相適應的醫保支付方式。

（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛生計生委、財政局，各區政府）

支持分級診療模式和推進家庭醫生簽約服務制度建設和發展，將符合規定的家庭醫生簽約服務費用納入醫保支付范圍。對家庭醫生簽約服務費用按每月新簽約人數人頭限額付費方式月度結算，根據家庭醫生簽約服務定點醫療機構服務績效考核情況分層次按比例進行年度清算支付。對廣州市社會醫療保險家庭醫生服務簽約參保人員當年度發生的普通門診、急診及指定慢性病醫療總費用，探索按總額付費方式與家庭醫生簽約服務定點醫療機構結算。

四、配套改革措施

（一）加強醫保基金預算管理。

（責任單位：市人力資源和社會保障局、財政局、衛生計生委，各區政府）

嚴格按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制醫保基金收支預算。根據繳費基數(或繳費標準)、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫療保險基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序經批準后執行。

（二）強化醫保對醫療行為的監管。

（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛生計生委、食品藥品監管局，各區政府）

全面推開醫保智能監控工作，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。完善醫保服務協議管理以及考核評價體系，條件成熟時開展定點醫療機構醫療服務績效評價，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。健全醫保定點醫療機構退出機制。進一步完善醫保醫師管理制度，積極探索加強醫保責任醫師管理的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。

（三）發揮醫保支付政策引導作用。

（責任單位：市人力資源和社會保障局、衛生計生委、財政局、食品藥品監管局，各區政府）

完善轉診機制，對沒有按照轉診程序進行普通門診就醫的就診患者適當降低醫保支付比例，加大基層首診、分級診療引導力度。落實藥品集中采購政策，堅持集中帶量采購，合理管控藥品價格。推進廣州藥品集中采購平臺建設。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。探索將參保患者在指定定點零售藥店按規定發生的部分門診指定慢性病和門診特定項目病種藥品費用納入社會醫療保險統籌基金支付范圍。

（四）協同推進醫藥衛生體制相關改革。

（責任單位：市衛生計生委、人力資源和社會保障局、財政局、發展改革委，各區政府）

推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬，嚴禁給醫務人員設定創收指標。

（五）嚴格控制醫療費用不合理增長。

（責任單位：市衛生計生委、人力資源和社會保障局、財政局、發展改革委，各區政府）

建立全市醫療為準資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。醫療費用增長水平不超過國家、省制定的醫療費用控制目標。重點監控門診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例等情況，嚴肅查處不規范醫療行為。

五、工作要求

（一）加強協調配合。

　　市人力資源和社會保障局要牽頭推進醫保支付方式改革，加強醫保基金預算管理，合理規范調整待遇政策，健全醫保經辦機構與定點醫療機構之間的付費標準動態調整機制和談判協商機制。市衛生計生部門要加強各級醫療衛生機構能力建設，加大對醫療服務行為的監管，規范病案首頁管理，指導各級各類醫療衛生機構全面開展臨床路徑管理工作，為推行按病種付費打好基礎。市發展改革委、財政局等有關部門要根據各自職能，協同推進醫保支付方式改革。

（二）切實抓好落實。

　　各有關部門要充分認識進一步深化我市醫保支付方式改革的重要性，將此項工作作為今后一段時間完善醫療保險制度、深化醫藥衛生體制改革的重點任務抓好落實。要明確各自職責，及時研究解決重大問題。要加強政策解讀和輿論引導，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持。

（三）做好改革效果評估。

　　加強我市醫保支付方式改革效果評估和經驗總結工作，既對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區、經濟和醫療水平相似地區進行橫向比較，通過效果評估為完善政策提供支持。鼓勵引入第三方開展全面、系統、深入評估工作。